行政院普悠瑪調查小組今天說，將於 21 日前提出普悠瑪事故的最終報告；除要求台鐵立即改善ATP相關操作程序，也從組織、設備、程序、人員、環境等層面提出改善建議。
行政院「1021 鐵路事故行政調查小組」晚間透過新聞稿表示，小組召集人、政務委員吳澤成今天主持第 10 次調查小組會議，持續針對普悠瑪事故「調查事實、原因及問題改善報告」進行討論與最後確認。
調查小組指出，報告內容共分為事故發生經過、調查過程、事實發現、事故原因、問題與改善建議等 5 章，已經調查小組委員充分討論。吳澤成告訴中央社記者，後續將依照委員意見修正後，預計 21 日之前可公布最終報告。
調查小組表示，在調查過程中發現應立即改善的問題，包含普悠瑪ATP（自動防護系統）隔離開關遠端監視線路接線及測試、檢討ATP隔離操作與通報機制、普悠瑪列車主風泵特檢、事故路段搶修後路線情形等，都已要求台鐵局立即改善、落實執行。
另外，調查小組也依據事實發現與原因分析，從組織、設備、程序、人員及環境等 5 個層面提出整體性潛在問題及改善建議。在組織方面，台鐵應建立安全管理系統與專責安全管理組織、建置行控中心，檢討與整合現行組織模式，以及加強安全改善事項的管考落實等。
調查小組指出，在設備方面，台鐵應建置維修管理資訊系統、查明主風泵異常原因與檢視相關檢修規定、強化設備採購履約管理、驗收及保固改善等。在程序方面，應推動規章程序標準化、檢討及建立相關作業程序。
調查小組表示，在人員方面，台鐵應提升第一線人員對ATP系統功能與穩定正確的觀念、加強列車檢修相關人員訓練、加強司機員考核與安全管理。在環境方面，應改善路線小半徑彎道。
小組指出，上述改善建議除將請交通部督促台鐵局進行改善、列管追蹤外，也將請行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢處理。
調查小組表示，今天與會單位包括調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會、法務部廉政署等單位出席。
台鐵 6432 車次普悠瑪列車 10 月 21 日在宜蘭新馬站附近出軌，造成 18 人死亡，行政院隨即成立「1021 鐵路事故行政調查小組」，進行事故原因調查與研擬因應對策。調查小組日前表示，這次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，導致事故發生。
(中央社)
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